חדר כושר

 

לכבוד

חבר/ת מועדון

הבריאות והכושר                                                                           תאריך _________

 

הנדון: מידע וחידוש בדיקות רפואיות

שלום רב,

אישור רפואי

הנני לאשר בזאת כי שם משפחה ______________שם פרטי________________ ת.ז_________________נבדק/ה  על ידי ונמצא/ה  כשיר/ה מבחינה רפואית להתאמן במכון כושר

הערות ___________________________________________________________

 

שם הרופא _______________ חתימה _____________ חותמת _________________

                             

                                                                                             טל' לבירור___________

 

 

הצהרת בריאות

הריני להצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי אני בריא ומסוגל לבצע פעילות גופנית במאמץ, ידוע לי שאין חתימתי על טופס זה באה במקום אישור רפואי שאני מתחייב להמציאו למועדון הבריאות והכושר של קאנטרי ל' עד _______________.

חתימת החבר _____________ שם ומשפחה ______________

 

להזכירכם תוקף האישור הרפואי שלכם הוא עד שנה מיום בדיקתכם. חבר/ה שלא חידש בזמן והמשיך פעילותו ללא אישור רפואי כנדרש עושה זאת בניגוד להוראות המחייבות של עיריית ת"א -יפו- מינהל החינוך והתרבות, וקאנטרי ל' לא יהיה אחראי לכך.

בתודה _________

מועדון הבריאות והכושר

בניית אתרים